“重癥醫(yī)學(xué)科一失血性休克患者需做剖腹探查手術(shù)！”
12:00，疝氣手術(shù)快結(jié)束時(shí)，接到值班護(hù)士打來的電話。沒有半刻休息，無縫銜接到新的一臺(tái)手術(shù)。馬上準(zhǔn)備好各種搶救藥品、麻醉藥品及用物。
緊接著來到手術(shù)間，看到李大哥還在出冷汗、測(cè)得血壓低至58/21mmHg，心率105次/分，基于這種情況，立即聯(lián)系輸血科急癥要濃紅及血漿，同時(shí)啟用高流量溫液儀加快輸液，持續(xù)泵注去甲腎上腺素增加臟器灌注，并使用加溫毯以防止低溫導(dǎo)致各種不良反應(yīng)。了解到患者有右側(cè)多發(fā)肋骨骨折、液氣胸、右肺挫裂傷，立即請(qǐng)胸外科醫(yī)師會(huì)診：正常的潮氣量對(duì)患者影響不大。
不一會(huì)兒，救命的“濃紅”來到了，李大哥血壓、心率也有所好轉(zhuǎn)。開始準(zhǔn)備麻醉，基于李大哥的情況，我們采取的是小劑量、分次、慢誘導(dǎo)。誘導(dǎo)期間，血壓、心率未見明顯變化。手術(shù)開始后，立即建立中心靜脈通路，用于指導(dǎo)輸液、輸血及血管活性藥物的應(yīng)用。同時(shí)，全麻過程中，間斷的進(jìn)行雙肺呼吸音的聽診。
13:07，肝膽胃腸外科王向濤主任主刀，打開腹腔后，發(fā)現(xiàn)出血量大約2000ml,立即向輸血科申請(qǐng)大量輸血。術(shù)中嚴(yán)格控制輸液和輸血的速度及劑量，因快速大量輸血輸液會(huì)導(dǎo)致肺水腫、心衰，稀釋性凝血障礙，而輸血輸液不足可能完成血流灌注不足、腦缺血等。
在輸注4u的濃紅和150ml的血漿后，測(cè)得血?dú)猓篜H 7.07，動(dòng)脈血二氧化碳分壓：62mmHg，全血剩余堿 -11.3mmol/L，考慮酸中毒，立即靜脈滴注5%碳酸氫鈉125ml，并調(diào)整呼吸頻率和潮氣量以糾正高碳酸血癥，同時(shí)防止“二氧化碳快速排出綜合癥”。每隔1小時(shí)左右間斷測(cè)血?dú)夥治?，并根?jù)結(jié)果來糾正內(nèi)環(huán)境的紊亂。
20:01,血?dú)庵锌傃t蛋白未測(cè)出，立即急查血常規(guī)和凝血四項(xiàng)。并立即請(qǐng)示麻醉手術(shù)科主任。黃永軍主任到現(xiàn)場(chǎng)指揮：聽診雙肺呼吸音，預(yù)防肺水腫，注意維持各器官的灌注壓，關(guān)注每小時(shí)尿量的變化，關(guān)注凝血系統(tǒng)的動(dòng)態(tài)變化。終于，經(jīng)過探查發(fā)現(xiàn)，原來是橫結(jié)腸系膜挫裂傷、小腸系膜挫傷、盲腸左旋，手術(shù)進(jìn)行了7個(gè)多小時(shí)，頑固的出血點(diǎn)總算完全止住了，此時(shí)出血量已近4000ml。
20:17，血常規(guī)結(jié)果顯示：血紅蛋白：31g/L,血小板：38*109/L,立即急申請(qǐng)去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞、血漿、血小板若干單位，10分鐘后凝血結(jié)果也出來了，顯示：凝血酶原時(shí)間：21.10s，凝血酶時(shí)間：17.3s，纖維蛋白原0.76g/L,立即急申請(qǐng)冷沉淀凝血因子10u，并輸注凝血酶原復(fù)合物200IU。此時(shí)又觀察到球結(jié)膜出現(xiàn)水腫，同時(shí)給予靜滴白蛋白30g。術(shù)中一直根據(jù)手術(shù)刺激的大小調(diào)節(jié)著麻醉深度、預(yù)防大量輸血后不良反應(yīng)、糾正酸中毒、內(nèi)環(huán)境的紊亂，盡可能使用能滿足手術(shù)需要的最小劑量麻醉藥。手術(shù)結(jié)束前，再次復(fù)查的凝血系統(tǒng)已好轉(zhuǎn)，酸中毒的情況也改善，血壓、心率也趨于穩(wěn)定。
23:32，手術(shù)歷時(shí)10小時(shí)25分鐘結(jié)束，總出量5500ml（出血量4000ml，尿量1500ml），總?cè)肓?4810ml（晶體液7000ml，紅細(xì)胞10u，血漿810ml，冷沉淀凝血因子10u，沖管用生理鹽水3000ml），由于患者大量輸血輸液，拔管后極有可能會(huì)出現(xiàn)喉水腫導(dǎo)致窒息死亡，為了患者的安全手術(shù)結(jié)束后帶氣管插管安返重癥監(jiān)護(hù)室，接受進(jìn)一步的治療。
“這水還挺好喝！”下了手術(shù)的王向濤主任邊喝水邊說到。其實(shí)，他們從中午12點(diǎn)半到晚上11點(diǎn)半多，在全力以赴的為盆腔出血的李大哥做“剖腹探查+腹腔出血止血+左半結(jié)腸切除術(shù)”過程中滴水未進(jìn)。但手術(shù)成功，又覺得這一切都是值得。
經(jīng)過一段時(shí)間的治療，李大哥現(xiàn)已康復(fù)出院。
團(tuán)隊(duì)的力量是強(qiáng)大的，這次李大哥的成功救治，得益于肝膽外科、麻醉手術(shù)科、重癥醫(yī)學(xué)科和輸血科、檢驗(yàn)科的多學(xué)科協(xié)作，彰體現(xiàn)了術(shù)中突發(fā)高風(fēng)險(xiǎn)緊急狀況勇于擔(dān)當(dāng)?shù)木窈吞幚砦Ｖ鼗颊叩乃健?/p>
文/麻醉手術(shù)科 劉麗麗 黃永軍